ASOCIACIÓN  DE CATEDRÁTICOS DE INSTITUTO DE MADRID
   

      FICHA DE AFILIACIÓN

D/Dª...............................................................................................................
Con domicilio en............................................................, D.P.............
Calle/pl........................................................................., Núm.............
Teléfono............................E-mail...................................................................................
Catedrático de.........................................,DNI..........................NRP.............................
Centro de destino.......................................................................................

SOLICITA  ser admitido en la Asociación de Catedráticos de Instituto de Madrid

..................................................., .............de....................................de.........

                                                                    ................................................
                                                                    Firma
 

(Comunicación para la entidad bancaria donde se domicilia el pago de la cuota)
 
 Sr/a. Director/a de la Caja/Banco......................................................................... 

                Entidad         Oficina        Código            Nº de cuenta

               -  -  -  -    //    -  -  -  -   //        -  -         //      -  -  -  -  -  -  -  -  -  -

Calle/Pl.........................................................DP...................Población.............................
Titular..................................................................................................................................

Calle/Pl.........................................................DP..................Población

  Señor/a:
Por la presente autorizo a esa entidad para que cargue en mi cuenta arriba indicada el importe de los recibos que provengan de LA ASOCIACIÓN DE CATEDRÁTICOS DE INSTITUTO DE MADRID

Atentamente le saluda,  

............................................................., ..........de.......................................de ...........

                                                                          ............................................
                                                                                         Firma
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